成功案例
泰山区法院判决精神病院观察护理不到位抢救不及时的医疗案例
作者：马家强 律师 时间：2016年05月12日
泰山区法院判决精神病院观察护理不到位抢救不及时的医疗案例
原标题：王兴胜、焦和云、张惠、王传保与泰安市复员退伍军人精神病院医疗损害赔偿纠纷一审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
原告诉称：原告亲属王某于2013年3月19日10时50分，到被告处就医，经诊断为精神分裂症住院治疗。2013年3月22日7时30分许，被告通知家属，王某去世。家属到现场后发现，王某口鼻腔内出血，左外耳道口有血液流出，左前胸壁有两处压痕，双手腕部有绳索捆绑的环状索沟，腕部皮肤有表皮剥落及水泡，双腕部可见多处压痕及轻度皮下出血，双前臂多处带状压痕，双侧腋部皮肤皮下出血，双脚踝多处压痕。医院解释身上的捆绑痕迹是约束带所致，但是对口鼻耳出血未作出解释。后经解剖确认，王某死因系急性心肌梗死，但是原告认为，造成心肌梗死的诱因是被告违规长时间、过紧的使用约束带。入院时，王某心电图就显示窦性心律过缓，加之其本身就是精神疾病患者，被告不顾患者的基本情况，违规使用约束带长时间的摧残患者，造成王某情绪激动、紧张、愤怒等激烈的变化，从而诱发心肌梗死。事发后，医院提供给原告的住院病历，存在字迹书写潦草，无法确认，伪造病历等情况，违反了《病历书写基本规范》的要求。因此，原告认为，被告的医疗过错行为侵害了王某的生命权、健康权及身体权，给原告造成严重精神损害，应当依法承担赔偿责任。请求：1、人民法院依法判令被告因医疗过错给原告造成的各项经济损失及精神损害抚慰金共计人民币50000元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。
被告泰安市复员退伍军人精神病院辩称：王某的死亡原因已经由公安机关经过法定程序确定为“急性心肌梗死”死亡，其死亡是由于其自身突发疾病所致，与被告的诊断、治疗和护理工作无任何关系。在王某住院过程中，王某因发病表现出严重的暴力行为，为保护王某和其他病人人身安全，医护人员对其采取了使用约束带的保护措施，并且按照护理技术要求进行检查、巡视。患者王某突发“急性心肌梗死”死亡与约束带的使用没有任何因果关系。且被告按照规定书写了病历资料，真实的记录了患者王某住院治疗的整个过程，不存在伪造病历和不负责任的现象。因此，被告认为原告的诉讼请求没有事实和法律依据，被告不存在过错，不应该承担法律责任，请求人民法院依法予以公断。
经审理查明，患者王某，男，1966年2月25日出生，汉族，2013年3月19日死亡，2013年4月4日王某被火化。2013年11月20日该村委会出具证明一份，内容为“兹证明我村村民王某，男，出生于1966年，身份证号，本人在我村经营水果零售业，无暴力和出走现象”。2014年10月8日，该村委会出具证明一份，内容为“我村土地已于2002年12月1日被政府全部征用，全体村民已没有土地耕种，属于失地农民。我村2007年5月12日已全村拆迁，现搬迁至汉明堂路某某社区”。
2013年3月19日患者王某因多疑、妄闻19年，少语7天入被告处住院治疗，住院号为4397。患者王某在被告处住院病历中有如下记载（摘要）：一、现病史。患者于19年前无明显原因发病，主要表现为多疑，认为同事议论他，讲他的坏话，心烦，与人打架，说自己脑子乱，病后曾在我院2次住院治疗，诊断为精神分裂症，服用奋乃静、氯氮平治疗，效果尚可。近7天来，患者病情复发，仍感敏感，认为耳边有说话的声音，感到脑子乱，失眠，情绪不稳，来院要求住院治疗。二、既往史：有高血压病史6年，需服药治疗，效果欠佳，无其他重大躯体疾病。三、辅助检查：2013年3月19日心电图显示窦性心动过缓。四、初步诊断为ICD-10F20精神分裂症。五、病程记录。2013年3月19日首次病程记录记载“诊断依据：（1）有幻听、关系，被害妄想，情感反应不协调，意志活动减退等表现，曾因精神分裂症住本院治疗；（2）严重损害社会功能；（3）病史19年，本次病期7天。诊疗计划：（1）I级护理，防走失；（2）给予利培酮、碳酸锂、氯氮平系统治疗，临时合并肌注地西泮改善睡眠，同时控制血压；（3）完善各项化验检查”。2013年3月21日10:20分病情记录记载“患者入院第三天，表现燥闹不安，在病房乱跑，多问少答或不答，测有幻听，关系、被害妄想，无自知力。治疗现为氯氮平100mg/日，碳酸锂0.5g/日，患者夜间睡眠差，予氟哌啶醇10mg/日，患者血压高，注意血压及心脏情况”。2013年3月22日6：30分病情记录记载“患者一夜睡眠好，今晨6:00发现患者呼之不应，检查发现呼吸、心脏停止，血压0，即刻给予心肺复苏，抢救半小时无效死亡”。2013年3月22日抢救记录记载“今晨6:00发现患者呼之不应，查体呼吸、心跳停止，血压为0，即刻行心肺复苏术，吸氧，即刻给予肾上腺素1mg、尼可刹米0.375g静注，能量合剂静滴，抢救30分钟无效，于6:40临床死亡”。2013年3月27日死亡病例讨论记录“起病6小时内死亡均称猝死。原因有①心源性猝死②脑血管意外③长期服氯氮平引起肺栓塞，损害心脏等脏器。本患者结合病史及临床，考虑为心源性猝死”。在该住院病历中的长期医嘱单中自2013年3月20日9点后没有记录；临时医嘱单自2013年3月19日11:20分最后一次记录一直到3月21日6:10分心脏复苏术之间未有记录。四原告预交住院费2000元。
2013年4月10日泰安市公安局泰山区分局出具公（泰山）尸鉴（法）字[2013]5号法医学尸体检验鉴定书，该鉴定书记载：2013年3月22日尸表检验：死者王某，男，47岁。死者上身穿深灰色秋衣，下身穿浅灰色秋裤，赤足。死者呈仰卧位于室内靠西南角摆放的病床上。尸长166cm，发长4cm。发色黑，头皮发间无异常，双眼睑结合膜轻度充血，双眼角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径0.4cm，左眼下睑内侧可见有0.4cm的短条状结痂。口鼻腔内可见血性液体，口鼻周围11×10cm范围内皮肤轻度充血，口唇紫绀。左外耳道口可见血样液体流出。颈部表皮未见异常。右前胸壁可见有2.5×1cm和4×1cm的两处压痕，双手腕部可见有宽为0.6cm的环形索沟，腕部皮肤可见有表皮剥脱及水泡，双腕部可见有多处1.5×1cm至3×1cm的压痕及轻度皮下出血，双前臂可见多处宽为0.5cm左右的带状压痕，双侧腋部皮肤散在点状皮下出血。双踝部可见有多处2×0.6cm至3×0.6cm的压痕，双足底可见分布斑驳的暗红色尸斑。尸斑呈暗红色，分布于尸体背侧未受压处，指压退色。尸僵较强硬，存在于肢体各大关节。2013年3月23日解剖检验：头皮下未见异常，颅骨完好，颅内脑组织未见异常。双肺轻度膨隆，双侧胸腔内未见异常。心包腔内可见有50毫升左右血性渗出液。腹腔内未见异常，胃内容有300克左右，难以分辨食物外形。颈部解剖未见明显异常。提取死者心血、胃内容、胃组织及肝组织送检进行常见毒物定性分析，提取死者脑、心、肺、肝、脾、肾组织送检进行病理检查。2013年3月26日泰公物鉴毒字[2013]0037号泰安市物证检验报告鉴定结论：提取的死者心血、胃内容物及胃组织、肝组织中均未检出常见农药、安眠药、杀鼠药成分。2013年4月3日解放军第八十八医院病理解剖报告单（病理尸检号A-861）病理诊断：一、冠状动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ级。二、急性心肌梗死。三、脑、心、肺、肝、脾、肾严重自溶退性变。该鉴定分析说明：1、据尸体检验，死者王某尸表检验及尸体解剖检验未检见致命性机械性作用力损伤，提取的死者心血、胃内容物及胃组织、肝组织中均未检出常见农药、安眠药、杀鼠药成分，病理检查见冠状动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ级、急性心肌梗死，综合分析死者王某符合急性心肌梗死死亡。2、据尸体检验结合调查情况分析，死亡王某双手腕部索沟、压痕、皮下出血、表皮剥落及水泡，双踝部压痕符合捆绑形成。鉴定意见为：死者王某符合急性心肌梗死死亡。四原告为此支付鉴定费用2600元。
庭审中，为证实王某住院过程中存在暴力倾向，在以往的住院过程中曾经使用过约束带的保护方式及王某在第三次住院过程中对王某治疗、护理情况，被告提交了2003年4月3日王某在被告处的住院病历、2007年12月6日王某在被告处的住院病历、2013年3月19日王某在被告处的住院病历，并要求将该三份证据在申请鉴定时作为鉴定检材提交鉴定机构。四原告对2003年、2007年的住院病历有异议，认为该两份住院病历均是被告自行记载，原告当时并未复印、查阅，对病历的真实性无法确认，且在2007年的住院病历中记载了王某痊愈出院，以及在入院诊断过程中，没有记载王某存在暴力倾向，并且该两次住院与本案没有关联性。原告对2013年的住院病历有异议，该病历记载的王某死亡时间不正确，没有记载对王某使用约束带的情形，没有医嘱、护理记录，护理人员刘志没有护理资格。四原告不同意将上述三份证据作为检材提交鉴定机构。
诉讼中，四原告申请对被告诊疗行为是否存在过错进行鉴定，被告申请对诊疗过错与王某死亡是否存在因果关系及参与程度进行鉴定。原被告双方共同选定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。经本院委托，2014年9月25日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：一是根据尸体检验结果，结合医患双方听证意见，可认定医方存在使用约束带约束患者双手腕部、双踝部的医疗措施，但在送检的鉴定材料中未见有相关及记录，说明医院的病历记录存在缺陷。二是王某为一级护理患者，根据卫生部《医院工作制度》第三十三条护理工作制度之规定，一级护理的常规要求为：卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。根据送检的鉴定材料，可见泰安市复原退伍军人精神病院医院的诊疗行为不符合该项规定之要求，其在早晨发现异常时被鉴定人的呼吸、心跳已经停止，对于患者急性心肌梗死何时发病、发病过程等情况均未注意，未能及时对患者的突发疾病事实抢救，存在医疗过错。三、由于医院观察护理不到位的医疗过错行为，使患者丧失了得到及时救治的机会，泰安市复原退伍军人精神病医院的诊疗不当与王某死亡之间存在因果关系。四被鉴定人王某为精神分裂症患者，医院既然采用约束带的医疗措施，以限制其人身自由为代价而达到防止其自伤、伤人毁物的治疗目的，更应当对被鉴定人进行周密的观察与护理，以预防被鉴定人突发严重疾病或其他危险而无法自救的情况发生。考虑到泰安市复员退伍军人精神病医院的诊疗水平和技术条件，因果关系参与度为50%左右。该鉴定意见书记载的鉴定意见为“泰安市复原退伍军人精神病医院对被鉴定人王某的诊疗行为中存在观察护理不到位、抢救不及时的医疗过错，该过错与被鉴定人突发急性心肌梗死死亡的损害后果之间存在因果关系，因果关系的参与度以50%左右为宜”。该次鉴定共花费四原告鉴定费6000元、被告鉴定费6000元。
四原告对上述鉴定意见没有异议，被告对此有异议并申请重新鉴定，但未在本院限定的期限内提交证据证实鉴定结论明显依据不足或鉴定意见存在应当进行重新鉴定的其他情形。被告对鉴定意见提出的异议为：一、整个鉴定报告都是谈及“泰安市复原退伍军人精神病医院”，与被告没有关系；二、鉴定书载明参加听证会的人员泰安市复原退伍精神病医院并没有指派“毛勇”参加；三、参加听证会后，被告应北京华夏物证鉴定中心要求补充了鉴定所需要的材料，并于指定时间寄送该鉴定机构，但是被告至今没有得到任何答复；四、鉴定机构在听证时有四人参加，但是没有告知被告何人为出具鉴定报告的司法鉴定人，因此被告的权利没有得到保障；五、鉴定意见书没有考虑被鉴定人王某的原发疾病，更没有考虑被告提交的前两次被鉴定人住院治疗的情况。针对被告提出的上述异议，2014年10月30日北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心[2014]医函字第550号《答复函》，内容为：一、我中心鉴定意见中误将“复员”打印为“复原”，应予更正，无论称谓如何，本案均与坐落于泰安市的泰安市复员退伍军人精神病院有事实上的法律关系。二、我中心鉴定书所载“医方代表毛勇”打印有误，应更正为“医方代表王某甲”。三、对被告医院在本案听证会后自行提交的供鉴定人参考的材料不属于法院提交的鉴定材料，此情况无需答复。四、我中心工作人员已于听证会时将负责本案的鉴定人项医患双方告知，两名鉴定人签发报告符合《司法鉴定程序通则》的要求。五、我中心在鉴定过程中考虑了被鉴定人王某的原发疾病，未认定医院应当对被鉴定人王某的死亡承担全部责任。
诉讼中，四原告于2014年9月29日变更诉讼请求为：请求人民法院判令被告返还四原告医疗费2000元、支付丧葬费11596.5元、死亡赔偿金282640元、被扶养人生活费21390元、交通费1000元、尸检费1000元、鉴定费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计372626.5元；2、诉讼费由被告承担。其中丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、尸检费1000元、鉴定费3000元均是按照50%的责任比例主张的。对四原告要求被告按照医疗合同关系返还医疗费2000元的主张，经本院释明，四原告表示选择侵权请求权，要求被告赔偿医疗费2000元。被告提供了鉴定费单据一份，金额为6000元，被告主张该鉴定费应当由被告承担或者在判决时予以抵扣。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。
诉讼中，原被告双方共同选定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书及答复函，鉴定意见为：泰安市复原退伍军人精神病医院对被鉴定人王某的诊疗行为中存在观察护理不到位、抢救不及时的医疗过错，该过错与被鉴定人突发急性心肌梗死死亡的损害后果之间存在因果关系，因果关系的参与度以50%左右为宜。原告对该鉴定意见没有异议，被告对此有异议并于庭审时提出重新鉴定，但表示没有新的证据予以推翻该鉴定意见，根据法律规定，因被告未提供新证据证实“鉴定结论明显依据不足”及其他应当重新鉴定情形，故本院对被告的重新鉴定申请不予准许。该鉴定意见客观真实，与本案有关联性，可以作为证据使用。
对被告提供的2013年3月19日王某在被告处住院期间的住院病历（病案号4397），真实合法，与本案有关联性，且在鉴定时被告向鉴定机构提交了该病历，鉴定机构亦参考摘要了该病历的相关内容并作出鉴定意见，而原告对该鉴定意见没有异议，故该份病历可以作为证据使用。
2013年3月19日王某因精神分裂症入被告处住院治疗。住院病历中的首次病程记录记载了王某有高血压病史6年，需服药治疗，效果欠佳；且2013年3月19日心电图的辅助检查显示窦性心动过缓；在诊疗计划中亦记载了王某需I级护理，防走失，同时控制血压。2013年3月21日10:20分病情记录记载“患者血压高，注意血压及心脏情况”。2013年3月22日6:30分病情记录记载“患者一夜睡眠好，今晨6:00发现患者呼之不应，检查发现呼吸、心脏停止，血压0，即刻给予心肺复苏，抢救半小时无效死亡”。该住院病历中的长期医嘱单中自2013年3月20日9点后没有记录；临时医嘱单自2013年3月19日11:20分最后一次记录一直到3月21日6:10分心脏复苏术之间未有记录。2013年4月10日泰安市公安局泰山区分局出具的公（泰山）尸鉴（法）字[2013]5号法医学尸体检验鉴定书记载：1、据尸体检验，死者王某尸表检验及尸体解剖检验未检见致命性机械性作用力损伤，提取的死者心血、胃内容物及胃组织、肝组织中均未检出常见农药、安眠药、杀鼠药成分，病理检查见冠状动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ级、急性心肌梗死，综合分析死者王某符合急性心肌梗死死亡。2、据尸体检验结合调查情况分析，死亡王某双手腕部索沟、压痕、皮下出血、表皮剥落及水泡，双踝部压痕符合捆绑形成。3、死者王某符合急性心肌梗死死亡。被告在答辩时认可因王某病情需要，医护人员对其采取了使用约束带的保护措施。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。被告通过对王某的检查及诊断，对王某的心脑血管疾病有所掌握，而病历记载王某需I级护理，且在对王某使用了约束带的保护措施后，对王某的身体情况，被告应尽到合理的注意义务，但王某在被告处的住院病历中自2013年3月21日10:20分病情记录后直至3月22日6:30分记录发现王某死亡之间没有任何病情记录；而病历中的长期医嘱单中自2013年3月20日9点后没有记录；临时医嘱单自2013年3月19日11:20分最后一次记录一直到3月21日6:10分心脏复苏术之间亦未有记录。被告记载和提交的病历无法体现被告对于需要一级护理且使用了约束带保护措施的患者已按照卫生部《医院工作制度》的规定进行了密切观察、周密护理，无法证实被告尽到了相应的注意义务和诊疗义务，故对华夏物证鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书中有关被告存在医疗过错的认定，本院予以采纳。由于被告未及时发现王某病情的发展变化，未能使王某的急性心肌梗死得到及时发现和治疗，因此被告的诊疗过错与王某的死亡结果之间存在因果关系，故对华夏物鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书中有关被告的诊疗不当与王某死亡的损害后果之间存在因果关系及参与程度的分析，本院予以采纳。被告的责任比例应以50%为宜。
二、被告泰安市复员退伍军人精神病院应承担的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
1、医疗费。原告为证实医疗费花费，提供了住院预交款收据一张，上述证据显示了患者王某预交费用2000元。被告未提供王某住院期间的医疗花费，对原告主张花费医疗费2000元，本院予以认可。故被告应赔偿原告医疗费2000×50%=1000元。
2、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。被告应当赔偿四原告丧葬费46386元÷12个月×6个月×50%=11596.5元。
3、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案中，根据泰安市泰山区上高办事处某某村民委员会出具的证明，可以证实原告王兴胜、焦和云、张惠为失地农民，故本案赔偿标准应适用城镇居民标准。被告应当赔偿四原告死亡赔偿金28264元×20年×50%=282640元。
4、抚养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，四原告认为患者父母王兴胜、焦和云为被扶养人，王兴胜与焦和云有子女三人，而四原告未提供证据证实王兴胜、焦和云丧失劳动能力又无其他生活来源，故四原告主张的被扶养人生活费本院不予支持。
5、交通费。四原告主张交通费1000元，但未提供证据予以证实，根据四原告进行司法鉴定的情况，本院酌情认定交通费为800元，故被告应赔偿四原告交通费800元×50%=400元。
6、尸检费。庭审中，原告提交由中国人民解放军第八十八医院出具的检查费票据一张，被告认为该尸检是应由公安机关作出的，但根据公（泰山）尸鉴（法）字[2013]5号法医学尸体检验鉴定书记载，该检验鉴定书采用了中国人民解放军第八十八医院出具病理解剖报告单，故对被告的该辩称意见，本院不予采纳。被告应赔偿四原告尸检费1000元×50%=500元。
7、鉴定费。被告应当赔偿四原告鉴定费6000元×50%=3000元。
8、精神损害抚慰金。根据本案王某疾病及死亡的具体情况、被告方过错程度、王某家庭的实际情况、王某死亡对四原告造成的精神打击、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金20000元。
泰山区法院判决精神病院观察护理不到位抢救不及时的医疗案例 原标题：王兴胜、焦和云、张惠、王传保与泰安市复员退伍军人精神病院医疗损害赔偿纠纷一审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
原标题：王兴胜、焦和云、张惠、王传保与泰安市复员退伍军人精神病院医疗损害赔偿纠纷一审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
原告诉称：原告亲属王某于2013年3月19日10时50分，到被告处就医，经诊断为精神分裂症住院治疗。2013年3月22日7时30分许，被告通知家属，王某去世。家属到现场后发现，王某口鼻腔内出血，左外耳道口有血液流出，左前胸壁有两处压痕，双手腕部有绳索捆绑的环状索沟，腕部皮肤有表皮剥落及水泡，双腕部可见多处压痕及轻度皮下出血，双前臂多处带状压痕，双侧腋部皮肤皮下出血，双脚踝多处压痕。医院解释身上的捆绑痕迹是约束带所致，但是对口鼻耳出血未作出解释。后经解剖确认，王某死因系急性心肌梗死，但是原告认为，造成心肌梗死的诱因是被告违规长时间、过紧的使用约束带。入院时，王某心电图就显示窦性心律过缓，加之其本身就是精神疾病患者，被告不顾患者的基本情况，违规使用约束带长时间的摧残患者，造成王某情绪激动、紧张、愤怒等激烈的变化，从而诱发心肌梗死。事发后，医院提供给原告的住院病历，存在字迹书写潦草，无法确认，伪造病历等情况，违反了《病历书写基本规范》的要求。因此，原告认为，被告的医疗过错行为侵害了王某的生命权、健康权及身体权，给原告造成严重精神损害，应当依法承担赔偿责任。请求：1、人民法院依法判令被告因医疗过错给原告造成的各项经济损失及精神损害抚慰金共计人民币50000元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。
被告泰安市复员退伍军人精神病院辩称：王某的死亡原因已经由公安机关经过法定程序确定为“急性心肌梗死”死亡，其死亡是由于其自身突发疾病所致，与被告的诊断、治疗和护理工作无任何关系。在王某住院过程中，王某因发病表现出严重的暴力行为，为保护王某和其他病人人身安全，医护人员对其采取了使用约束带的保护措施，并且按照护理技术要求进行检查、巡视。患者王某突发“急性心肌梗死”死亡与约束带的使用没有任何因果关系。且被告按照规定书写了病历资料，真实的记录了患者王某住院治疗的整个过程，不存在伪造病历和不负责任的现象。因此，被告认为原告的诉讼请求没有事实和法律依据，被告不存在过错，不应该承担法律责任，请求人民法院依法予以公断。
经审理查明，患者王某，男，1966年2月25日出生，汉族，2013年3月19日死亡，2013年4月4日王某被火化。2013年11月20日该村委会出具证明一份，内容为“兹证明我村村民王某，男，出生于1966年，身份证号，本人在我村经营水果零售业，无暴力和出走现象”。2014年10月8日，该村委会出具证明一份，内容为“我村土地已于2002年12月1日被政府全部征用，全体村民已没有土地耕种，属于失地农民。我村2007年5月12日已全村拆迁，现搬迁至汉明堂路某某社区”。
2013年3月19日患者王某因多疑、妄闻19年，少语7天入被告处住院治疗，住院号为4397。患者王某在被告处住院病历中有如下记载（摘要）：一、现病史。患者于19年前无明显原因发病，主要表现为多疑，认为同事议论他，讲他的坏话，心烦，与人打架，说自己脑子乱，病后曾在我院2次住院治疗，诊断为精神分裂症，服用奋乃静、氯氮平治疗，效果尚可。近7天来，患者病情复发，仍感敏感，认为耳边有说话的声音，感到脑子乱，失眠，情绪不稳，来院要求住院治疗。二、既往史：有高血压病史6年，需服药治疗，效果欠佳，无其他重大躯体疾病。三、辅助检查：2013年3月19日心电图显示窦性心动过缓。四、初步诊断为ICD-10F20精神分裂症。五、病程记录。2013年3月19日首次病程记录记载“诊断依据：（1）有幻听、关系，被害妄想，情感反应不协调，意志活动减退等表现，曾因精神分裂症住本院治疗；（2）严重损害社会功能；（3）病史19年，本次病期7天。诊疗计划：（1）I级护理，防走失；（2）给予利培酮、碳酸锂、氯氮平系统治疗，临时合并肌注地西泮改善睡眠，同时控制血压；（3）完善各项化验检查”。2013年3月21日10:20分病情记录记载“患者入院第三天，表现燥闹不安，在病房乱跑，多问少答或不答，测有幻听，关系、被害妄想，无自知力。治疗现为氯氮平100mg/日，碳酸锂0.5g/日，患者夜间睡眠差，予氟哌啶醇10mg/日，患者血压高，注意血压及心脏情况”。2013年3月22日6：30分病情记录记载“患者一夜睡眠好，今晨6:00发现患者呼之不应，检查发现呼吸、心脏停止，血压0，即刻给予心肺复苏，抢救半小时无效死亡”。2013年3月22日抢救记录记载“今晨6:00发现患者呼之不应，查体呼吸、心跳停止，血压为0，即刻行心肺复苏术，吸氧，即刻给予肾上腺素1mg、尼可刹米0.375g静注，能量合剂静滴，抢救30分钟无效，于6:40临床死亡”。2013年3月27日死亡病例讨论记录“起病6小时内死亡均称猝死。原因有①心源性猝死②脑血管意外③长期服氯氮平引起肺栓塞，损害心脏等脏器。本患者结合病史及临床，考虑为心源性猝死”。在该住院病历中的长期医嘱单中自2013年3月20日9点后没有记录；临时医嘱单自2013年3月19日11:20分最后一次记录一直到3月21日6:10分心脏复苏术之间未有记录。四原告预交住院费2000元。
2013年4月10日泰安市公安局泰山区分局出具公（泰山）尸鉴（法）字[2013]5号法医学尸体检验鉴定书，该鉴定书记载：2013年3月22日尸表检验：死者王某，男，47岁。死者上身穿深灰色秋衣，下身穿浅灰色秋裤，赤足。死者呈仰卧位于室内靠西南角摆放的病床上。尸长166cm，发长4cm。发色黑，头皮发间无异常，双眼睑结合膜轻度充血，双眼角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径0.4cm，左眼下睑内侧可见有0.4cm的短条状结痂。口鼻腔内可见血性液体，口鼻周围11×10cm范围内皮肤轻度充血，口唇紫绀。左外耳道口可见血样液体流出。颈部表皮未见异常。右前胸壁可见有2.5×1cm和4×1cm的两处压痕，双手腕部可见有宽为0.6cm的环形索沟，腕部皮肤可见有表皮剥脱及水泡，双腕部可见有多处1.5×1cm至3×1cm的压痕及轻度皮下出血，双前臂可见多处宽为0.5cm左右的带状压痕，双侧腋部皮肤散在点状皮下出血。双踝部可见有多处2×0.6cm至3×0.6cm的压痕，双足底可见分布斑驳的暗红色尸斑。尸斑呈暗红色，分布于尸体背侧未受压处，指压退色。尸僵较强硬，存在于肢体各大关节。2013年3月23日解剖检验：头皮下未见异常，颅骨完好，颅内脑组织未见异常。双肺轻度膨隆，双侧胸腔内未见异常。心包腔内可见有50毫升左右血性渗出液。腹腔内未见异常，胃内容有300克左右，难以分辨食物外形。颈部解剖未见明显异常。提取死者心血、胃内容、胃组织及肝组织送检进行常见毒物定性分析，提取死者脑、心、肺、肝、脾、肾组织送检进行病理检查。2013年3月26日泰公物鉴毒字[2013]0037号泰安市物证检验报告鉴定结论：提取的死者心血、胃内容物及胃组织、肝组织中均未检出常见农药、安眠药、杀鼠药成分。2013年4月3日解放军第八十八医院病理解剖报告单（病理尸检号A-861）病理诊断：一、冠状动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ级。二、急性心肌梗死。三、脑、心、肺、肝、脾、肾严重自溶退性变。该鉴定分析说明：1、据尸体检验，死者王某尸表检验及尸体解剖检验未检见致命性机械性作用力损伤，提取的死者心血、胃内容物及胃组织、肝组织中均未检出常见农药、安眠药、杀鼠药成分，病理检查见冠状动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ级、急性心肌梗死，综合分析死者王某符合急性心肌梗死死亡。2、据尸体检验结合调查情况分析，死亡王某双手腕部索沟、压痕、皮下出血、表皮剥落及水泡，双踝部压痕符合捆绑形成。鉴定意见为：死者王某符合急性心肌梗死死亡。四原告为此支付鉴定费用2600元。
庭审中，为证实王某住院过程中存在暴力倾向，在以往的住院过程中曾经使用过约束带的保护方式及王某在第三次住院过程中对王某治疗、护理情况，被告提交了2003年4月3日王某在被告处的住院病历、2007年12月6日王某在被告处的住院病历、2013年3月19日王某在被告处的住院病历，并要求将该三份证据在申请鉴定时作为鉴定检材提交鉴定机构。四原告对2003年、2007年的住院病历有异议，认为该两份住院病历均是被告自行记载，原告当时并未复印、查阅，对病历的真实性无法确认，且在2007年的住院病历中记载了王某痊愈出院，以及在入院诊断过程中，没有记载王某存在暴力倾向，并且该两次住院与本案没有关联性。原告对2013年的住院病历有异议，该病历记载的王某死亡时间不正确，没有记载对王某使用约束带的情形，没有医嘱、护理记录，护理人员刘志没有护理资格。四原告不同意将上述三份证据作为检材提交鉴定机构。
诉讼中，四原告申请对被告诊疗行为是否存在过错进行鉴定，被告申请对诊疗过错与王某死亡是否存在因果关系及参与程度进行鉴定。原被告双方共同选定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。经本院委托，2014年9月25日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析认为：一是根据尸体检验结果，结合医患双方听证意见，可认定医方存在使用约束带约束患者双手腕部、双踝部的医疗措施，但在送检的鉴定材料中未见有相关及记录，说明医院的病历记录存在缺陷。二是王某为一级护理患者，根据卫生部《医院工作制度》第三十三条护理工作制度之规定，一级护理的常规要求为：卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。根据送检的鉴定材料，可见泰安市复原退伍军人精神病院医院的诊疗行为不符合该项规定之要求，其在早晨发现异常时被鉴定人的呼吸、心跳已经停止，对于患者急性心肌梗死何时发病、发病过程等情况均未注意，未能及时对患者的突发疾病事实抢救，存在医疗过错。三、由于医院观察护理不到位的医疗过错行为，使患者丧失了得到及时救治的机会，泰安市复原退伍军人精神病医院的诊疗不当与王某死亡之间存在因果关系。四被鉴定人王某为精神分裂症患者，医院既然采用约束带的医疗措施，以限制其人身自由为代价而达到防止其自伤、伤人毁物的治疗目的，更应当对被鉴定人进行周密的观察与护理，以预防被鉴定人突发严重疾病或其他危险而无法自救的情况发生。考虑到泰安市复员退伍军人精神病医院的诊疗水平和技术条件，因果关系参与度为50%左右。该鉴定意见书记载的鉴定意见为“泰安市复原退伍军人精神病医院对被鉴定人王某的诊疗行为中存在观察护理不到位、抢救不及时的医疗过错，该过错与被鉴定人突发急性心肌梗死死亡的损害后果之间存在因果关系，因果关系的参与度以50%左右为宜”。该次鉴定共花费四原告鉴定费6000元、被告鉴定费6000元。
四原告对上述鉴定意见没有异议，被告对此有异议并申请重新鉴定，但未在本院限定的期限内提交证据证实鉴定结论明显依据不足或鉴定意见存在应当进行重新鉴定的其他情形。被告对鉴定意见提出的异议为：一、整个鉴定报告都是谈及“泰安市复原退伍军人精神病医院”，与被告没有关系；二、鉴定书载明参加听证会的人员泰安市复原退伍精神病医院并没有指派“毛勇”参加；三、参加听证会后，被告应北京华夏物证鉴定中心要求补充了鉴定所需要的材料，并于指定时间寄送该鉴定机构，但是被告至今没有得到任何答复；四、鉴定机构在听证时有四人参加，但是没有告知被告何人为出具鉴定报告的司法鉴定人，因此被告的权利没有得到保障；五、鉴定意见书没有考虑被鉴定人王某的原发疾病，更没有考虑被告提交的前两次被鉴定人住院治疗的情况。针对被告提出的上述异议，2014年10月30日北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心[2014]医函字第550号《答复函》，内容为：一、我中心鉴定意见中误将“复员”打印为“复原”，应予更正，无论称谓如何，本案均与坐落于泰安市的泰安市复员退伍军人精神病院有事实上的法律关系。二、我中心鉴定书所载“医方代表毛勇”打印有误，应更正为“医方代表王某甲”。三、对被告医院在本案听证会后自行提交的供鉴定人参考的材料不属于法院提交的鉴定材料，此情况无需答复。四、我中心工作人员已于听证会时将负责本案的鉴定人项医患双方告知，两名鉴定人签发报告符合《司法鉴定程序通则》的要求。五、我中心在鉴定过程中考虑了被鉴定人王某的原发疾病，未认定医院应当对被鉴定人王某的死亡承担全部责任。
诉讼中，四原告于2014年9月29日变更诉讼请求为：请求人民法院判令被告返还四原告医疗费2000元、支付丧葬费11596.5元、死亡赔偿金282640元、被扶养人生活费21390元、交通费1000元、尸检费1000元、鉴定费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计372626.5元；2、诉讼费由被告承担。其中丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、尸检费1000元、鉴定费3000元均是按照50%的责任比例主张的。对四原告要求被告按照医疗合同关系返还医疗费2000元的主张，经本院释明，四原告表示选择侵权请求权，要求被告赔偿医疗费2000元。被告提供了鉴定费单据一份，金额为6000元，被告主张该鉴定费应当由被告承担或者在判决时予以抵扣。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。
诉讼中，原被告双方共同选定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书及答复函，鉴定意见为：泰安市复原退伍军人精神病医院对被鉴定人王某的诊疗行为中存在观察护理不到位、抢救不及时的医疗过错，该过错与被鉴定人突发急性心肌梗死死亡的损害后果之间存在因果关系，因果关系的参与度以50%左右为宜。原告对该鉴定意见没有异议，被告对此有异议并于庭审时提出重新鉴定，但表示没有新的证据予以推翻该鉴定意见，根据法律规定，因被告未提供新证据证实“鉴定结论明显依据不足”及其他应当重新鉴定情形，故本院对被告的重新鉴定申请不予准许。该鉴定意见客观真实，与本案有关联性，可以作为证据使用。
对被告提供的2013年3月19日王某在被告处住院期间的住院病历（病案号4397），真实合法，与本案有关联性，且在鉴定时被告向鉴定机构提交了该病历，鉴定机构亦参考摘要了该病历的相关内容并作出鉴定意见，而原告对该鉴定意见没有异议，故该份病历可以作为证据使用。
2013年3月19日王某因精神分裂症入被告处住院治疗。住院病历中的首次病程记录记载了王某有高血压病史6年，需服药治疗，效果欠佳；且2013年3月19日心电图的辅助检查显示窦性心动过缓；在诊疗计划中亦记载了王某需I级护理，防走失，同时控制血压。2013年3月21日10:20分病情记录记载“患者血压高，注意血压及心脏情况”。2013年3月22日6:30分病情记录记载“患者一夜睡眠好，今晨6:00发现患者呼之不应，检查发现呼吸、心脏停止，血压0，即刻给予心肺复苏，抢救半小时无效死亡”。该住院病历中的长期医嘱单中自2013年3月20日9点后没有记录；临时医嘱单自2013年3月19日11:20分最后一次记录一直到3月21日6:10分心脏复苏术之间未有记录。2013年4月10日泰安市公安局泰山区分局出具的公（泰山）尸鉴（法）字[2013]5号法医学尸体检验鉴定书记载：1、据尸体检验，死者王某尸表检验及尸体解剖检验未检见致命性机械性作用力损伤，提取的死者心血、胃内容物及胃组织、肝组织中均未检出常见农药、安眠药、杀鼠药成分，病理检查见冠状动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ级、急性心肌梗死，综合分析死者王某符合急性心肌梗死死亡。2、据尸体检验结合调查情况分析，死亡王某双手腕部索沟、压痕、皮下出血、表皮剥落及水泡，双踝部压痕符合捆绑形成。3、死者王某符合急性心肌梗死死亡。被告在答辩时认可因王某病情需要，医护人员对其采取了使用约束带的保护措施。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。被告通过对王某的检查及诊断，对王某的心脑血管疾病有所掌握，而病历记载王某需I级护理，且在对王某使用了约束带的保护措施后，对王某的身体情况，被告应尽到合理的注意义务，但王某在被告处的住院病历中自2013年3月21日10:20分病情记录后直至3月22日6:30分记录发现王某死亡之间没有任何病情记录；而病历中的长期医嘱单中自2013年3月20日9点后没有记录；临时医嘱单自2013年3月19日11:20分最后一次记录一直到3月21日6:10分心脏复苏术之间亦未有记录。被告记载和提交的病历无法体现被告对于需要一级护理且使用了约束带保护措施的患者已按照卫生部《医院工作制度》的规定进行了密切观察、周密护理，无法证实被告尽到了相应的注意义务和诊疗义务，故对华夏物证鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书中有关被告存在医疗过错的认定，本院予以采纳。由于被告未及时发现王某病情的发展变化，未能使王某的急性心肌梗死得到及时发现和治疗，因此被告的诊疗过错与王某的死亡结果之间存在因果关系，故对华夏物鉴定中心[2014]医鉴字第533号法医临床司法鉴定意见书中有关被告的诊疗不当与王某死亡的损害后果之间存在因果关系及参与程度的分析，本院予以采纳。被告的责任比例应以50%为宜。
二、被告泰安市复员退伍军人精神病院应承担的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
1、医疗费。原告为证实医疗费花费，提供了住院预交款收据一张，上述证据显示了患者王某预交费用2000元。被告未提供王某住院期间的医疗花费，对原告主张花费医疗费2000元，本院予以认可。故被告应赔偿原告医疗费2000×50%=1000元。
2、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。被告应当赔偿四原告丧葬费46386元÷12个月×6个月×50%=11596.5元。
3、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案中，根据泰安市泰山区上高办事处某某村民委员会出具的证明，可以证实原告王兴胜、焦和云、张惠为失地农民，故本案赔偿标准应适用城镇居民标准。被告应当赔偿四原告死亡赔偿金28264元×20年×50%=282640元。
4、抚养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，四原告认为患者父母王兴胜、焦和云为被扶养人，王兴胜与焦和云有子女三人，而四原告未提供证据证实王兴胜、焦和云丧失劳动能力又无其他生活来源，故四原告主张的被扶养人生活费本院不予支持。
5、交通费。四原告主张交通费1000元，但未提供证据予以证实，根据四原告进行司法鉴定的情况，本院酌情认定交通费为800元，故被告应赔偿四原告交通费800元×50%=400元。
6、尸检费。庭审中，原告提交由中国人民解放军第八十八医院出具的检查费票据一张，被告认为该尸检是应由公安机关作出的，但根据公（泰山）尸鉴（法）字[2013]5号法医学尸体检验鉴定书记载，该检验鉴定书采用了中国人民解放军第八十八医院出具病理解剖报告单，故对被告的该辩称意见，本院不予采纳。被告应赔偿四原告尸检费1000元×50%=500元。
7、鉴定费。被告应当赔偿四原告鉴定费6000元×50%=3000元。
8、精神损害抚慰金。根据本案王某疾病及死亡的具体情况、被告方过错程度、王某家庭的实际情况、王某死亡对四原告造成的精神打击、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金20000元。
泰山区法院判决精神病院观察护理不到位抢救不及时的医疗案例 原标题：王兴胜、焦和云、张惠、王传保与泰安市复员退伍军人精神病院医疗损害赔偿纠纷一审民事判决书 来源：中国裁判文书网。
